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來源:發(fā)布時間:2016-05-04
?。ㄒ唬对O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》(原件2份)
(二)設(shè)置申請人的基本情況證明:
1.藥店的藥品經(jīng)營許可證編號、營業(yè)執(zhí)照注冊號或復(fù)印件1份;
2.申請人的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人居民身份證或其它有效身份證明材料(復(fù)印件1份,附簽名字樣,驗原件)、無刑事犯罪記錄證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非在職證明(原件各1份,非醫(yī)務(wù)人員不需提供);
3.申請人委托他人代理的,提供授權(quán)委托書(原件)及委托代理人身份證(復(fù)印件1份,驗原件)。
?。ㄈ对O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報告》(原件2份);
?。ㄋ模﹫鏊姆慨a(chǎn)證編號或房地產(chǎn)證明文件 (復(fù)印件2份,驗原件)和場所業(yè)主同意作為醫(yī)療用房的書面意見(不需提交正式的租賃合同);
(五)中醫(yī)坐堂醫(yī)診所主要負(fù)責(zé)人的基本情況證明:
1.本人簽名承諾完整性與真實性的個人簡歷(原件1份,含5年之內(nèi)是否發(fā)生醫(yī)療事故、被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書以及服刑等情況);
2. 居民身份證或其它有效身份證明材料(復(fù)印件2份,附簽名字樣,驗原件);
3.無刑事犯罪記錄證明(原件1份)
4.醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(復(fù)印件2份,驗原件);
5.畢業(yè)證(復(fù)印件2份,驗原件);
6.職稱證(復(fù)印件2份,驗原件);
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)非在職證明(退休證、退伍證、失業(yè)證、衛(wèi)生行政部門或上級主管部門出具的辭職證明等)(復(fù)印件2份,驗原件);
(六)《申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書》(原件3份)。
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